Periodo di esclusione della condizione preesistente
Qual è il periodo di esclusione della condizione preesistente?
Il periodo di esclusione della condizione preesistente è una disposizione di assicurazione sanitaria che limita o esclude le prestazioni per un periodo di tempo. La determinazione si basa sul fatto che l'assicurato abbia una condizione medica prima dell'iscrizione a un piano sanitario. L' Affordable Care Act (ACA) ha ridotto drasticamente i periodi di esclusione preesistenti, ma possono ancora verificarsi.
Come funziona il periodo di esclusione della condizione preesistente
Un periodo di esclusione di una condizione preesistente limita il numero di prestazioni che un assicuratore deve fornire per condizioni mediche specifiche e non si applica alle prestazioni mediche offerte da una polizza di assicurazione sanitaria per altri tipi di assistenza.
Ad esempio, un contraente può essere escluso dal ricevere prestazioni per una condizione cardiaca preesistente per un periodo di mesi dopo l'avvio di una polizza, ma può comunque ricevere assistenza per condizioni che non si qualificano come preesistenti, come l'influenza.
Tutti i piani del mercato dell'assicurazione sanitaria devono coprire il trattamento per condizioni mediche preesistenti. Medicare in genere copre anche condizioni preesistenti senza lunghe liste d'attesa.
Condizioni per l'esclusione
L' Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996 (HIPAA) richiede agli assicuratori di fornire copertura agli individui nei piani sanitari di gruppo e pone restrizioni su come gli assicuratori possono limitare alcuni benefici.
Prima dell'HIPAA, i lavoratori con problemi di salute cronici o trattamenti in corso e farmaci spesso si sentivano costretti a rimanere nel loro attuale lavoro perché il piano sanitario di un nuovo datore di lavoro poteva imporre una lunga attesa per la copertura o rifiutarsi di coprire qualsiasi costo per la condizione. L'atto stabiliva linee guida su come e quando gli assicuratori potevano escludere la copertura sanitaria da individui che avevano condizioni preesistenti prima di aderire alla polizza.
L'HIPAA ha consentito agli assicuratori di rifiutarsi di coprire condizioni mediche preesistenti fino ai primi 12 mesi dopo l'iscrizione o 18 mesi in caso di iscrizione tardiva.
I periodi di esclusione delle condizioni preesistenti sono caratteristiche della polizza regolamentata, il che significa che è probabile che l'assicuratore abbia un limite massimo sul periodo di tempo durante il quale durerà il periodo di esclusione.
Ridurre il periodo di esclusione della condizione preesistente
Gli individui possono ridurre il periodo di esclusione della condizione preesistente dimostrando di avere una copertura credibile prima di aderire al nuovo piano, di solito con un certificato di copertura continua del precedente assicuratore, che può anche essere in grado di offrire altre forme di prova.
Gli assicuratori devono fornire un avviso scritto che indichi che è stata applicata una condizione preesistente e il conto alla rovescia del periodo di esclusione inizia immediatamente dopo qualsiasi periodo di attesa richiesto dal piano. In alcuni stati, gli assicuratori possono imporre ulteriori restrizioni sulla possibilità di includere un periodo di esclusione di condizioni preesistenti.
L'ACA e le condizioni sanitarie preesistenti
Ai sensi dell'Affordable Care Act,. approvato nel 2010, è illegale per le compagnie assicurative negare la copertura o addebitare di più a persone con condizioni preesistenti di qualsiasi tipo. "Gli assicuratori sanitari non possono più addebitare di più o negare la copertura a te o al tuo bambino a causa di una condizione di salute preesistente come l'asma, il diabete o il cancro. Non possono nemmeno limitare i benefici per quella condizione. Una volta che hai l'assicurazione, non possono rifiutarsi di coprire il trattamento per la sua condizione preesistente."
L'Affordable Care Act ha impedito a molti assicuratori di imporre il periodo di esclusione della condizione preesistente, ma si verifica ancora. Ciò accade di solito perché i periodi hanno l'accettazione legacy integrata dalle politiche precedenti; questo tipo di polizza, acquistata prima del 23 marzo 2010, è chiamata "piano sanitario del nonno".
Mette in risalto
Oggi, gli assicuratori non possono negare la copertura a qualcuno in base a condizioni preesistenti, né addebitare di più.
Gli assicuratori in alcuni stati potrebbero avere restrizioni aggiuntive sulla possibilità di includere un periodo di esclusione di condizioni preesistenti.
Alcuni assicuratori hanno ancora periodi di esclusione preesistenti ma non molti, grazie al passaggio dell'ACA.
In passato, se le persone potevano dimostrare di avere una copertura credibile prima di aderire al nuovo piano, si poteva rinunciare al periodo di esclusione.
Una condizione preesistente è qualsiasi problema di salute o disturbo precedentemente diagnosticato al momento della domanda di copertura.
FAQ
Che cos'è una condizione preesistente?
Una condizione preesistente è qualsiasi problema di salute, come il diabete o il cancro, che hai avuto prima della data in cui hai richiesto l'assicurazione. Gli assicuratori non possono rifiutarsi di coprire il trattamento per la tua condizione preesistente o addebitarti di più ai sensi dell'ACA.
Posso ottenere la copertura se ho una condizione preesistente?
Sì. Ai sensi dell'Affordable Care Act, le compagnie di assicurazione sanitaria non possono rifiutarsi di coprirti o farti pagare di più solo perché hai una condizione preesistente, ovvero un problema di salute che hai avuto prima della data di inizio della nuova copertura sanitaria. L'unica eccezione alla regola di copertura preesistente è per alcuni piani assicurativi sanitari individuali "nonni", del tipo che compri tu stesso, non offerto tramite un datore di lavoro. Non devono coprire condizioni preesistenti.
Per quanto tempo può essere esclusa una condizione preesistente?
L'Affordable Care Act ha reso difficile escludere dalla copertura condizioni preesistenti. Di conseguenza, i piani sanitari di gruppo sponsorizzati dal datore di lavoro non li hanno quasi mai, anche se un nuovo dipendente potrebbe dover attendere fino a tre mesi per la copertura complessiva. Non appena il piano diventa effettivo, sono completamente coperti, senza eccezioni per condizioni preesistenti. Lo stesso vale per l'assicurazione individuale acquistata tramite un mercato sanitario statale o federale. Se un piano non conforme all'ACA esclude ancora condizioni preesistenti, nella maggior parte dei casi, può farlo solo per un certo periodo, 12 o 18 mesi, a seconda di quando ti sei iscritto.
I piani sanitari a breve termine coprono condizioni preesistenti?
No, i piani sanitari a breve termine di solito non coprono condizioni preesistenti e i reclami verranno negati se il servizio o il trattamento derivano da uno. Il periodo di tempo in cui le politiche a breve termine "guardano indietro" per le condizioni preesistenti varia a seconda dello stato, dai sei mesi precedenti ai cinque anni.
La gravidanza può essere considerata una condizione preesistente?
No, la gravidanza non può essere considerata una condizione preesistente, grazie all'Affordable Care Act. (Prima dell'approvazione dell'atto nel 2010, potrebbe essere.) Inoltre, i neonati ei bambini appena adottati che vengono iscritti a un piano entro 30 giorni non possono essere soggetti a condizioni di esclusione preesistenti.
